Нягледзячы на ​​​​тое, што наступствы неадпаведнасці даўжыні канечнасцяў (LLDs) далёка ідучыя, варыянты біямеханічнага лячэння гэтага стану таксама шырокія. У святле гэтага ўдзельнікі дыскусіі тлумачаць свой вопыт аптымальнай ацэнкі LLD і якія кампаненты артапедыі і пад'ёмнікаў яны выкарыстоўваюць для лячэння гэтага захворвання.

 

Q:

Які, на вашу думку, з'яўляецца найбольш эфектыўным і надзейным падыходам для ацэнкі дыспрапорцыі даўжыні канечнасцяў (LLD) з вашага вопыту?

A:

У сваёй ранняй практыцы Джозэф Д'Аміка, DPM, выкарыстаў клінічныя і рэнтгеналагічныя тэсты, каб вызначыць існаванне LLD. Узроўні пярэдняй і задняй асцюка падуздышнай косткі, нахіленне краю таза, асіметрыя скурных зморшчын, асіметрыя становішча пяточной косткі і дыяпазону рухаў, вымярэнне пярэдняй верхняй асцюка падуздышнай косткі (ASIS) або пупка да медыяльнай лодыжкі і рэнтгенаграмы стоячы былі вымераныя і/або ацэнены.

 

«Гэта прыходзіць з вопытам». «Я выявіў, што ні адзін з гэтых метадаў не правяраў функцыянальную сіметрыю», - кажа доктар Д'Аміка. «Паколькі назіральны аналіз хады апынуўся дрэнным паказчыкам функцыі ступні і канечнасцяў, я пачаў выкарыстоўваць кампутарны аналіз хады для вывучэння асіметрыі канечнасцяў». 1,2

 

Доктар Д'Аміко лічыць параўнанне часовых параметраў, падэшвеннага ціску і траекторый цэнтра сілы найбольш важнымі і надзейнымі маркерамі. Ён кажа, што для гэтых тэстаў ён аддае перавагу кампутарнаму аналізу хады, таму што іншыя дыягнастычныя падыходы не могуць ацаніць сілы, якія ўзнікаюць пад ступнёй і ўнутры абутку. Па словах доктара Д'Аміка, дадзеныя камп'ютэрнага даследавання хады дапамагаюць клініцыстам зрабіць больш дакладную ацэнку таго, ці працуе чалавек сіметрычна.

 

Доктар Д'Аміка тлумачыць: «Як шыны на аўтамабілі, ідэя заключаецца ў тым, каб абодва колы былі дакладна выраўнаваны і круціліся з аднолькавай хуткасцю на працягу аднолькавага часу, ствараючы аднолькавы ціск».

 

Па словах Стэнлі Бікмана, DPM, патрабуецца больш дбайнае абследаванне, чым простае вымярэнне даўжыні канечнасцяў.

 

«Даўжыня адной ногі ў параўнанні з другой бескарысная, калі яе не параўноўваць з астатняй часткай цела», - кажа доктар Бікман.

 

Напрыклад, калі доўгая нага пацыента кампенсуецца задняй безназоўнай дысфункцыяй падуздышна-крыжавога сустава, функцыянальнай недастатковасці няма. Доктар Бекман прапануе ацаніць пярэднюю верхнюю асцюка падуздышнай косткі да зямлі ў нейтральным і расслабленым становішчы, а таксама заднюю верхнюю асцюка падуздышнай косткі да зямлі ў нейтральным і расслабленым становішчы, тыльнае згінанне шчыкалаткі і хаду.

 

«Я аўтаматычна стаўлю неадпаведнасць даўжыні ног у маім дыферэнцыяльным дыягназе, калі пацыент мае аднабаковыя скаргі на ступню або нагу», — кажа Р. Дарыл Філіпс, DPM.

 

Доктар Філіпс, з другога боку, падкрэслівае неабходнасць поўнай гісторыі. Ён распытвае пра анамнез боляў у спіне, знясілення цягліц, болі ў крестцово-падуздышных суставах, а таксама пра тое, ці ўзмацняюцца сімптомы пры стаянні або хадзе ў пацыентаў, у якіх ён падазрае, што ў іх LLD. Па словах доктара Філіпса, калі пацыент адказвае станоўча, ортопед павінен шукаць функцыянальную або анатамічную розніцу ў даўжыні ног.

 

З-за цяжкасцяў правільнага вызначэння неабходных арыенціраў доктар Філіпс больш не выкарыстоўвае рулетку для вызначэння даўжыні асобных сегментаў канечнасцяў. Замест гэтага ён праводзіць ацэнку пацыента без вагі, лежачы на ​​спіне, затым размяшчае тулава і ногі такім чынам, каб можна было правесці прамую лінію ад носа праз рука грудзіны да лабковага сімфіза, а таксама да кропкі, дзе калені або лодыжкі дакранаюцца.

 

«Потым, з аднолькавай сілай на абедзвюх нагах, я правяраю, ці знаходзіцца ніжняя частка пятак на адным дыстальным узроўні, ці адна дыстальней другой», - тлумачыць доктар Філіпс. «Хоць гэта не дакладнае вымярэнне, яно паказвае розніцу патэнцыялаў».

 

Затым доктар Філіпс просіць пацыента зручна ўстаць і аглядае вышыню дугі, медыяльную выступ ладьевидной і медыяльнай лодыжак і/або выварочванне пяточной косткі на прадмет асіметрыі. Асіметрыя напружання падкаленнай прасторы, якая паказвае, ці сагнута адно калена больш, чым другое, - гэта таксама тое, што ён шукае. Нарэшце, ён правярае вышыню краю таза на роўнасць. Доктар Філіпс можа правесці рэнтгенаграфічнае даследаванне неадпаведнасці даўжыні ног пацыенту стоячы, каб вызначыць канкрэтныя анатамічныя параметры, калі фізічнае абследаванне выяўляе розніцу ў даўжыні ног.

 

Q:

Якія зменныя вы ўлічваеце, прымаючы рашэнне аб лячэнні ЛЛД?

A:

Згодна з некаторымі даследаваннямі, больш за 90% насельніцтва маюць некаторую ступень асіметрыі канечнасцяў, кажа д-р Д'Аміко, які дадае, што сярэдняя шчыліна складае менш за палову цалі (1.1 см), і большасць людзей можа лёгка яе выправіць .

3-5 Рэцыдывавальныя асіметрычныя сімптомы, асабліва тыя, што закранаюць паясніцу, могуць выклікаць непакой у пацыента ў выпадках з большым LLD, па словах доктара Д'Аміка.

 

«Гэта не азначае, што разыходжанні менш чым на палову цалі не прывядуць да асіметрычных сіл і сімптаматыцы, - тлумачыць д-р Д'Аміко, - паколькі ў ідэале ўсе механічныя мадэлі працуюць больш эфектыўна і спажываюць найменшую колькасць энергіі, калі дзейнічаючы сіметрычна».

 

Далей ён сцвярджае, што нават малюсенькія адрозненні ў адну восьмую цалі могуць пагоршыць, падтрымліваць або справакаваць наяўную паталогію, асабліва ў стрэсавых умовах, такіх як тыя, якія сустракаюцца ў такіх відах спорту з паўтаральнымі рухамі, як бег. У цэлым доктар Д'Аміка лічыць, што ціск, які аказваецца на апорна-рухальны апарат, і яго рэакцыя пакажуць, ці патрабуе паталогія дапамогі.

 

«Паколькі сіметрычная функцыя з'яўляецца ідэальным станам, асіметрычная функцыя патрабуе вывучэння, асабліва ў актыўных людзей», - кажа доктар Д'Аміка.

 

Асіметрычныя сімптомы і спадарожная асіметрыя, па словах доктара Бікмана, з'яўляюцца найбольш важнымі вызначальнымі зменнымі для тэрапіі ЛЛД.

 

«Калі ў пацыента ёсць кубападобны сіндром, перонеальный тэндыніт, хранічнае расцяжэнне лодыжкі, ахілава тэндыніт, сіндром падуздышна-большеберцовой паласы або трохантэральны бурсіт, і я выяўляю структурны або функцыянальны дэфіцыт на гэтым баку, то ліквідацыя асіметрыі будзе часткай лячэння», - тлумачыць доктар Бікман. «Аднак, калі эквінус развіваецца ў выніку функцыянальна кароткай ногі, можа развіцца кампенсацыя, якая імітуе сімптомы пронаторной доўгай ногі».

 

Доктар Філіпс лічыць, што боль у спіне, якая ўзмацняецца пры стаянні або хадзе, трэба лячыць падыятрычнай тэрапіяй.

 

«Я ніколі не кажу пацыентам, што магу вылечыць іх боль у спіне; замест гэтага я кажу ім, што, магчыма, змагу дапамагчы», — тлумачыць доктар Філіпс.

 

Далей ён сцвярджае, што вызначэнне асноўнай прычыны праблемы мае вырашальнае значэнне перад тым, як вырашыць, як яе вылечыць. Аднак, калі сімптомы прысутнічаюць, доктар Філіпс раіць, што звычайна патрабуецца лячэнне. Калі ў дарослага пацыента няма сімптомаў у спіне, нагах або ступнях, ён звычайна не звяртаецца да тэрапіі, але доктар Філіпс лічыць, што гэта незвычайная з'ява.

 

Q:

Якое ваша абгрунтаванне і метадалогія барацьбы з LLD? Як бы вы выкарысталі гэту логіку, каб прапісаць і вырабіць артапедычныя вырабы для гэтых пацыентаў?

A:

Па словах доктара Д'Аміка, яго галоўная мэта - перабудаваць касцяныя і мяккія тканіны ступні і галёнкаступнёвага сустава, спалучаючы прызначэнне індывідуальных артэзаў для ступні з расцяжэннем напружанай мускулатуры і ўмацаваннем слабой мускулатуры. Гэта асабліва дакладна ў выпадках функцыянальнай дыспрапорцыі, якая вырашаецца пасля дасягнення перабудовы і паляпшэння функцыі.

 

Калі д-р Д'Аміко заўважае асіметрыю, ён пачынае тэрапію ўздыму ў абутку, дадаючы лямцавую пятку на чвэрць цалі да больш кароткай канечнасці і паўторна правяраючы пацыента. Калі сіметрыя не дасягнута, ён дадае яшчэ адну восьмую цалю перад паўторным тэставаннем, да ўздыму на пяць восьмых цалі або ўздыму пяткі на палову цалі з поўнай вусцілкай на адну восьмую цалі. Доктар Д'Аміко ацэньвае пацыента праз тры месяцы пасля атрымання сіметрыі. Ён сцвярджае, што часцей за ўсё ліфт можа быць выдалены або паменшаны ў памерах.

 

«Пад'ёмы не вечныя, - кажа д-р Д'Аміка, - паколькі цела імкнецца інтэграваць механізмы, выкліканыя ўздымам, і імкнецца ўзнавіць эфект самастойна, калі гэта магчыма».

 

Доктар Бекман падкрэслівае неабходнасць вызначэння лячэння на аснове гісторыі пацыента і ацэнкі хады, у тым ліку, калі звярнуцца да астэапата, мануальнага тэрапеўта або фізіятэрапеўта. Калі ніхто з вышэйзгаданых спецыялістаў недаступны, можа быць разгледжана пад'ёмнік на баку з ніжняй задняй верхняй асцюка падуздышнай косткі. Аднак, калі асіметрыя выклікана абмежаваннем пазваночніка (як гэта відаць па асіметрыі ўзроўню галавы падчас перамяшчэння), пад'ёмнік пагоршыць праблему, па словах доктара Бекмана. Па словах доктара Бекмана, калі скаргі пацыента маюць пронаторный кампанент, то ў артэзы можна ўключыць ліфт.

 

Доктар Бекман прызначае артэзы, калі і пярэдняя, ​​і задняя верхняя асцюкі падуздышных костак знаходзяцца на адным узроўні і становяцца няроўнымі, калі пацыент знаходзіцца ў паслабленым становішчы пяточной косткі. Пры раздачы прылад ён сочыць за тым, каб таз пацыента знаходзіўся на адным узроўні (ці, прынамсі, палепшыўся), калі ён стаіць на іх.

 

Доктар Бікман працягвае: «Калі пярэдняя і задняя верхняя асцюкі падуздышных костак знаходзяцца высока на адным баку з пацыентам у нейтральнай пяточной пазіцыі, існуе структурная праблема даўжыні ногі, якую можна вырашыць пры ўздыме». Па словах доктара Бекмана, пронация - гэта кампенсацыя, калі дзве асцюка падуздышных костак выраўноўваюцца расслабленай пяточной пазіцыяй. Артэзы без належнага ўздыму, па словах доктара Бекмана, у гэтым выпадку прывядуць да паталогіі праксімальных аддзелаў.

 

Доктар Бікман сцвярджае, што ў пацыента першасная падуздышна-крыжавая дысфункцыя, калі пярэдняя і задняя верхняя асцюкі падуздышных костак прыпаднятыя з процілеглых бакоў. На бакавы падвывіх тараннай косткі паказвае дыскамфорт у пазухах плюсны з боку ніжняй задняй верхняй асцюка падуздышнай косткі.

 

Доктар Бікман тлумачыць: «Існуе кропка акупунктуры пад назвай GB 40». «Я выкарыстоўваю ін'екцыю пазухі тарсі і двойчы паварочваю іголку, каб вырашыць гэтую праблему». Гэта часта выпраўляе задні безназоўны знак гэтага боку».

 

Ён прызнае, што практыкаванні на цягліцава-сухажыльны баланс або накіраванне да остеопату, мануальнаму тэрапеўту або фізіятэрапеўту могуць быць карыснымі.

 

Доктар Бікман выкарыстоўвае ўздымы пяткі і падэшвы, якія недастаткова высокія, каб выклікаць другаснае скрыўленне пазваночніка або папярочны паварот таза. Ён сцвярджае, што ўздым пяткі ў абутку можа складаць ад чвэрці да паловы цалі. Калі гэта не палягчае сімптомы, доктар Бікман рэкамендуе папрасіць шаўца падняць абцас вонкавага боку абутку і падняць падэшву, якая будзе зваротна прапарцыйная колькасці эквінуса ў пацыента.

 

Рэнтгеналагічнае даследаванне стоячы, па словах доктара Філіпса, можа раскрыць дакладную даўжыню ног, а таксама многае пра функцыі. Ён адзначае, што функцыянальнае разыходжанне даўжыні ног можа быць выклікана асіметрыяй у венечнай плоскасці кутоў сцягна і ног. Калі LLD толькі функцыянальны, ён займаецца выключна гэтай функцыяй. Аднак доктар Філіпс можа дадаткова падняць кароткі бок, калі гэта анатамічна правільна.

 

Калі маленькая нага мае меншае тыльнае згінанне галёнкаступнёвага сустава, чым доўгая нага, ён выкарыстоўвае ўздым пяткі. Калі абодва бакі галёнкаступнёвага сустава маюць роўнае тыльнае згінанне, доктар Філіпс можа выкарыстоўваць пад'ёмнік, які праходзіць па даўжыні абутку.

 

«Гэта заўсёды пытанне, ці варта мне выкарыстоўваць ліфт з унутранага або вонкавага боку абутку», - дадае доктар Філіпс. «Ад чвэрці да паловы цалі пяткі звычайна можна размясціць у абутку, у залежнасці ад глыбіні абутку. Больш за паўцалі звычайна паказвае на тое, што абутак трэба змяніць».

 

Доктар Філіпс кажа, што калі розніца складае менш за палову цалі і ў любой ступні слабая пранацыя, ён можа проста выкарыстоўваць пад'ёмнік на кароткім баку. Калі пацыент кампенсуе LLD большай пронацией ступні на доўгай назе, чым на кароткай назе, ён выяўляе, што залішняя пронация на доўгім баку не часта аўтаматычна карэктуецца пры падняцці кароткай нагі.

 

«Большасць гэтых людзей патрабуе дадатковай артатычнай тэрапіі», - кажа доктар Філіпс. «Часцей за ўсё я проста дадаю пад'ёмнік да артапедыі, - кажа доктар, - каб пацыенту не трэба было ўстаўляць пад'ёмнікі ва ўсе чаравікі».

 

Раней доктар Бікман працаваў у Медыцынскім каледжы штата Агаё ў якасці асістэнта прафесара падапедыятрыі і спартыўнай медыцыны (цяпер Медыцынскі каледж штата Кент). Ён быў сертыфікаваны як па артапедыі, так і па хірургіі ног. Доктар Бекман больш не займаецца медыцынскай практыкай.

 

Доктар Філіпс з'яўляецца дырэктарам ардынатуры па дыятрыі і хірургіі Медыцынскага цэнтра па справах ветэранаў Арланда ў Арланда, штат Фларыда. Ён мае дыпломы Амерыканскага савета па хірургіі ступні і галенастопа і Амерыканскага савета па дыятрыі. Доктар Філіпс з'яўляецца клінічным валанцёрам, прафесарам ортопедической медыцыны ў Медыцынскім каледжы Універсітэта Цэнтральнай Фларыды. Ён таксама з'яўляецца членам Амерыканскага таварыства біямеханікі.

 

Доктар Д'Аміко з'яўляецца прафесарам і былым старшынёй аддзялення артапедыі Нью-Ёркскага каледжа падыятрычнай медыцыны. Ён з'яўляецца членам Амерыканскага каледжа артапедыі ступні і галёнкаступнёвага сустава і членам Амерыканскай акадэміі падыятрычнай спартыўнай медыцыны. Ён з'яўляецца дыпламантам Амерыканскага савета падыятрычнай медыцыны, членам Амерыканскага каледжа артапедыі ступні і галёнкаступнёвага сустава і членам Амерыканскага каледжа артапедыі ступні і галёнкаступнёвага сустава. Доктар Д'Аміка - прыватны практыкуючы лекар з Нью-Ёрка.

 

1. Мэты ацэнкі хады CA Oatis. Аналіз хады, пад рэдакцыяй RL Craik і CA Oatis. Мосбі, Сэнт-Луіс, 1995:328.

 

2. Кавано П. Інтэрфейс абутку і зямлі для бегу. Сімпозіум па ступнях і нагах у бегавых відах спорту, пад рэдакцыяй RP Mack. Мосбі, Сэнт-Луіс, 1982:30-44.

 

3. Неадпаведнасць даўжыні канечнасці: электродинографическое даследаванне. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 у J Am Podiatr Med Assoc.

 

Ключы да распазнання і лячэння дыспрапорцыі даўжыні канечнасцяў, D'Amico JC. Падыятрыя сёння, вып. 27, вып. 5, с. 66-75, 2014.

 

Неадпаведнасць даўжыні канечнасцяў: дыягностыка, клінічнае значэнне і лячэнне, Blustien SM, D'Amico JC. 1985; 75 (4): 200-206 у J Am Podiatr Med Assoc.